Professionnel·le·s de pratique avancée : il est possible de combler la lacune juridique

Quand des infirmier·ères, sages-femmes, physiothérapeutes, ergothérapeutes, diététicien·ne·s et autres professionnel·le·s de la santé possèdent des compétences étendues leur permettant de décharger le corps médical et de combler des lacunes dans le processus de traitement interprofessionnel, tout le système de santé en profite. Une réalité qui a déjà commencé à s’imposer en Suisse. Or, l’absence de base légale empêche les professionnel·le·s de pratique avancée de facturer équitablement leurs prestations supplémentaires. Les modifications qu’il faut apporter à la loi ont été discutées le 2 avril lors du 2^ème symposium interprofessionnel sur la pratique avancée au département Santé de l'Université des sciences appliquées de Zurich. L’événement d’une journée comportait une première partie interprofessionnelle pour toutes et tous les participant·e·s, suivi d’une partie dédiée à chacune des professions de santé individuelles.                         

L’opération de l’épaule s’est bien passée, place à la physiothérapie. Comme le patient ressent encore des douleurs, la physiothérapeute aimerait augmenter la dose de son médicament. Suivant les endroits, elle ne peut le faire que sur mandat d’un médecin. Mais pas à l’Inselspital de Berne : ici, un mandat médical général autorise la thérapeute à procéder elle-même à l’adaptation de la posologie. Le concept de la pratique avancée (PA) attribue davantage de compétences à des professionnel·le·s de la santé non-médecins qui peuvent ainsi, sans même qu’un médecin l’ordonne, contrôler par exemple l’état des plaies, retirer des fils de suture, évaluer des radiographies, ajuster la posologie de certains médicaments et recommander d’autres mesures médicales.

Cependant, les différentes professions de santé n’en sont pas toutes au même point dans le développement de la pratique avancée. Alors que les soins infirmiers ont déjà mis sur pied un registre national des professionnel·le·s détenant un rôle de PA, les diététicien·ne·s et les professionnel·le·s de la radiologie n’en sont qu’aux premiers débuts. L’ergothérapie et la physiothérapie sont en passe de définir la formation à la PA et ses objectifs en termes de compétences. Quant aux sages-femmes, l’accès direct aux parturientes leur confère déjà l’autonomie de prendre en charge tous les processus physiologiques sans mandat médical, mais il n’existe encore guère de projets pilotes prévoyant des rôles de PA.

Les compétences et les besoins sont là, il s’agit maintenant d’implémenter la loi

L’application du concept de pratique avancée pourrait également simplifier les processus dans d’autres domaines du système de santé et, dans un effort de coordination globale, combler les lacunes actuelles entre les étapes du traitement dispensées par différents spécialistes tout en évitant les doublons. Car l’attribution de davantage de compétences autonomes aux infirmier·ères, sages-femmes, physiothérapeutes, ergothérapeutes, professionnel·le·s de la radiologie ou diététicien·ne·s ne fait pas que décharger le corps médical, elle permet aussi une collaboration interprofessionnelle plus efficace dans la mesure où certaines tâches peuvent être assumées par différentes professions de santé. La coordination de processus thérapeutiques par des professionnel·le·s de PA contribue à la haute qualité des traitements, à la réduction des temps d’attente et à la précision des diagnostics posés, comme des études ont pu le montrer (1). Enfin et surtout, la réattribution de certains actes médicaux et de leurs responsabilités (task and responsibility shift) rend les métiers susnommés plus attrayants en ces temps de pénurie de main-d’œuvre qualifiée.

Cela dit, même si ce déplacement de compétences du corps médical vers des infirmier-ères de pratique avancée ou vers d’autres professions de santé dans des rôles de PA est devenu réalité en bien des endroits et y fonctionne très bien, il est toujours dépourvu de base légale en Suisse. Fait exception le canton de Vaud, où les « Nurse Practitioner (NP) » – appelée « infirmier·ères de pratique avancée » – disposent depuis 2018 des bases légales pour administrer des traitements, poser des diagnostics et prescrire des médicaments en toute autonomie. D’après Manuela Eicher, directrice de l’Institut universitaire de formation et recherche en soins à l’université de Lausanne, la spécificité de la formation des NP ou infirmier·ères de pratique avancée dont le canton de Vaud avait besoin a été déterminante pour remporter la majorité et faire ancrer cette formation dans la loi cantonale. Manuela Eicher est toutefois d’avis que le débat ne devrait pas se restreindre au déplacement des tâches et des responsabilités. Elle considère l’évolution de la profession vers la PA, avec une reconnaissance tarifaire et légale des compétences étendues des infirmier·ères et autres professionnel·le·s de la santé, comme un enjeu tout aussi important et plaide pour une reconnaissance et une exploitation nationale des compétences déjà transmises dans les plans d’étude actuels. 

Pour revenir à la question de l’indemnisation : le fait que la tarification des prestations n’est pas réglementée à l’échelle nationale empêche une rétribution équitable des professionnel·le·s de pratique avancée. « Un·e physiothérapeute de PA ne gagne qu’un tiers de ce que toucherait un·e médecin assistant·e pour le même travail », explique Martin Verra, directeur de l’Institut de physiothérapie à l’Inselspital de Berne.

Des obstacles juridiques dans la loi sur l’assurance-maladie

Comment cela est-il possible ? C’est la question que se sont posée les participant·e·s au deuxième symposium interprofessionnel sur la pratique avancée au département Santé de la ZHAW le 2 avril 2022. Dans son exposé, Christine Boldi, avocate et experte des tarifs en droit de la santé, a été d’emblée très claire : le droit de la santé ne prévoit guère de limite qui réserverait exclusivement aux médecins des activités telles que la pose d’un diagnostic ou la prescription de médicaments. Le plus grand obstacle, dit Christine Boldi, est celui que pose la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Celle-ci définit les prestations que chaque professionnel·le est en droit de facturer. Et c’est elle qui donne aux médecins et aux chiropraticien·ne·s le droit exclusif de prescrire des médicaments. En vertu de la LAMal, les professionnel·le·s de la santé non-médecins – la notion de pratique avancée n’est pas mentionnée explicitement – peuvent poser des diagnostics, prescrire des traitements et référer des patients à d’autres spécialistes, mais uniquement sur mandat d’un médecin et seulement si ce dernier remplit les conditions juridiques (sélection, instruction, surveillance) d’une telle délégation. « Délégation » est en effet le terme juridique qui désigne un tel mandat. Il signifie que le/la professionnel·le de la santé non-médecins se charge de la tâche, mais que le/la médecin en conserve la responsabilité et facture également la prestation.

La question ouverte de la rétribution et de la tarification

Les prestations professionnelles spécifiques qui sont très clairement du ressort des infirmier·ères, des physiothérapeutes ou des sages-femmes, par exemple, sont actuellement définies comme fournies « sur prescription » d’un médecin dans la LAMal. Pour la facturation, « sur prescription » signifie que les professionnel·le·s de la santé non-médecins peuvent facturer eux/elles-mêmes leur prestation et en assument l’entière responsabilité. Le fait de travailler en ambulatoire ou en milieu hospitalier fait aussi une grosse différence pour la facturation. En effet, la facturation dans les hôpitaux est régie par le système des forfaits par cas – elle est axée sur la nature de la prestation, la profession du prestataire n’est considérée qu’en second lieu. Dans le secteur ambulatoire, par contre, les professions de santé sont tributaires des conventions tarifaires – et celles-ci n’existent pas encore pour les professionnel·le·s de pratique avancée. « Les tarifs dans leur forme actuelle ne sont pas adaptés à ce genre de prestations. En négociant avec les groupes professionnels, on pourrait certainement aboutir à des solutions bilatérales. Mais c’est insuffisant, car nous aspirons à une solution nationale pour tout le domaine interprofessionnel », a dit Daniel Rochat, membre du comité de direction de l’organisation de santé SWICA.

Le Conseil fédéral étudie la possibilité d’une inclusion dans la loi sur les professions médicales

Mais comment ancrer une telle solution dans la législation ? La discussion se focalise pour l’heure sur la possibilité de l’inclure dans la loi sur les professions médicales (LPMéd). Donnant suite à un postulat (2) de la conseillère nationale PEV Marianne Streiff-Fellner, le Conseil fédéral est en train d’examiner comment cela devrait se passer concrètement. Il s’agit aussi de clarifier la manière dont les prestations des professionnel·le·s de pratique avancée pourraient être incluses dans la LAMal et à quoi pourrait ressembler une structure tarifaire adéquate. La réponse de la Confédération est attendue pour cette année, mais le Conseil fédéral l’a précisé d’emblée : la pratique avancée devra non seulement apporter des améliorations qualitatives, mais aussi freiner la hausse des coûts dans le système de santé.

« En politique, les surcoûts sont souvent le premier souci », dit la conseillère nationale PS et spécialiste en santé Barbara Gysi. Les caisses-maladie elles-mêmes font valoir que la pratique avancée n’est pas un substitut mais un complément aux traitements et pourrait ainsi augmenter les coûts de la santé, comme l’affirme Daniel Rochat de Swica. En réalité, il est avéré que les stratégies de pratique avancée réduisent les coûts moyens d’un traitement pour le système de santé, comme le prouvent des études internationales en physiothérapie et en soins infirmiers (3, 4). Contrairement au scénario redouté, ce modèle pourrait donc effectivement générer des économies et répondre ainsi aux conditions posées par le Conseil fédéral – ce qui ne laisse pas beaucoup d’arguments scientifiques pour s’opposer à un ancrage dans la LPMéd.

Pourrait-on même envisager une « loi fédérale sur la pratique avancée » ?

En attendant, un projet parallèle pourrait être suivi : celui présenté par l’experte juridique Christine Boldi d’une « loi fédérale sur la pratique avancée » distincte de la LPMéd. On renoncerait alors au « rapiéçage » de celle-ci au profit d’une nouvelle loi qui engloberait tous les droits nécessaires pour régir la formation dispensée aux professionnel·le·s de pratique avancée, la responsabilité dont on les investit, les compétences qui leur sont dévolues et la manière dont leurs prestations sont facturées. « Un projet captivant », résume Barbara Gysi, « mais dont les chances politiques d’aboutir sont sans doute nulles car le potentiel de la pratique avancée souffre encore d’un manque de reconnaissance chez nous. Les lacunes du savoir sont encore importantes même au sein de la Commission de santé du Parlement. » La conclusion paraît limpide : quelle que soit la loi dans laquelle les droits finiront par être ancrés, toute la stratégie de pratique avancée doit d’abord être mieux reconnue et acceptée par la politique et le public. Il incombe ici aux associations professionnelles, mais aussi aux Hautes écoles des sciences appliquées, d’informer plus activement le monde politique et les organes de financement du potentiel de la pratique avancée. Pour promouvoir tous ces objectifs, il est essentiel, pour citer le résumé unanime du podium, de donner une visibilité à celles et ceux qui détiennent une fonction de PA partout où c’est possible.

Situation de la PA dans les différentes professions

Le sujet a reçu un éclairage plus approfondi de la part des praticien·ne·s des différentes professions dans la deuxième partie du symposium dédiée aux professions individuelles. À la discussion de divers aspects tels que l’état actuel des défis juridiques et financiers dans le développement de la PA spécifique aux professions s’est ajoutée la présentation d’exemples concrets de rôles de PA existants dans la pratique.

Ergothérapie

S’il n’existe pratiquement pas de postes de PA en ergothérapie actuellement, les ergothérapeutes sont toujours plus nombreux/-ses à assumer des rôles étendus dans la prise en charge de groupes de patient·e·s spécifiques et à combiner leur traitement p. ex. avec l’éducation de patient·e·s, l’instruction de leurs proches et la formation d’autres groupes professionnels, ainsi qu’avec le perfectionnement du concept thérapeutique sur une base factuelle au sein d’une équipe interprofessionnelle. Ces thérapeutes doivent désormais avoir la possibilité de rendre visible leur rôle de PA.

Les discussions ont été l’occasion de mentionner d’autres exemples, d’identifier des obstacles à la réalisation des objectifs et d’ébaucher des stratégies de solution possibles. Le cercle des collègues de Suisse alémanique et romande qui y ont participé a ainsi fait office d’organe de consultation pour la suite de notre démarche.

On a insisté sur le fait que le développement de postes de PA ne saurait être une fin en soi mais devait répondre à des besoins concrets. Ces postes doivent combler une lacune dans les soins ou être utilisés là où des développements innovants apportent une plus-value perceptible pour les patient·e·s. Il ne s’agit pas seulement de leur réattribuer les tâches du médecin (« task shifting »), mais aussi d’élargir leurs compétences en se fondant sur leur expertise professionnelle, les connaissances factuelles du moment et des nouvelles stratégies de prise en charge. La PA en ergothérapie (AP OT) doit s’y différencier d’autres rôles de PA tels que ceux des case managers, des chef·fes d’équipe, etc.

Il importe maintenant d’intégrer ces idées dans un « scope of practice » aussi accessible que possible et dont la formulation ne soit néanmoins pas trop restrictive, et d’entreprendre des démarches politiques dans le cadre d’échanges interprofessionnels afin de franchir une étape supplémentaire dans le développement de la PA en ergothérapie.

Diététique

Les premiers rôles de diététicien·ne en pratique avancée (APD) sont en passe d’être instaurés dans la pratique et se sont déjà établis en partie notamment dans le secteur des soins hospitaliers. Toutefois, comme le développement des rôles de PA en diététique n’en est qu’à ses débuts, la partie dédiée à cette profession a mis l’accent sur les chances et les défis posés par la mise en œuvre des rôles d’APD dans la pratique. Ceux-ci ont été illustrés à l’aide de deux exemples pratiques concrets. Les rôles d’APD dans la pratique sont aujourd’hui définis et vécus de manière très variable, comme l’illustrent de manière évocatrice les deux exemples présentés. Une révélation centrale a été la nécessité de ne pas donner aux rôles une définition trop restrictive dans la pratique afin de ne pas tuer dans l’œuf les innovations captivantes que nous réserve leur évolution. Ce serait gâcher nos chances. En conclusion de l’événement, des souhaits inspirés des discussions animées ont été réunis à l’attention de l’association professionnelle quant à la manière dont on pourrait soutenir la mise en œuvre des rôles d’APD dans la pratique. Les besoins exprimés peuvent être résumés comme suit : sensibiliser le groupe professionnel à cette thématique, démarrer une discussion activement dirigée au sein groupe professionnel et créer une plate-forme de projet sur laquelle seront présentés des exemples pratiques.

Obstétrique

Les sages-femmes ont franchi une étape importante dans la définition des rôles de PA en 2021 : la conférence professionnelle et la Fédération suisse des sages-femmes ont publié conjointement un document de position sur le métier de sage-femme en pratique avancée (Advanced Midwifery Practice, AMP). Outre des informations de base, ce papier contient une proposition de définition de la sage-femme de pratique avancée (Advanced Practice Midwife, APM) ainsi que les conditions d’obtention de ce titre. « Parmi les sages-femmes exerçant actuellement en Suisse, très peu remplissent toutes ces exigences. C’est pourquoi nous travaillons à la mise en place de solutions transitoires », a déclaré Silvia Ammann-Fiechter, présidente de la conférence professionnelle, au symposium sur la PA.

Trois sages-femmes relatent leurs activités respectives de sage-femme experte dans une clinique, de sage-femme de PA en Angleterre et d’accompagnatrice familiale. On y apprend que certains postes comprennent des éléments de PA, mais que d’autres éléments doivent être réunis pour valider intégralement un rôle d’APM, par exemple la recherche. « Nous avons un grand potentiel pour de tels rôles, y compris sur des sujets comme le diabète gestationnel, la promotion de la physiologie et de la santé psychique », a dit Jonathan Dominguez Hernandez, enseignant au programme MSc de sage-femme à la ZHAW. Il s’agit maintenant de mettre en pratique les résultats des discussions : comment implémenter les rôles d’APM ? Où faut-il des spécialistes, où avons-nous besoin de généralistes ? Et comment les sages-femmes peuvent-elles faire valoir leurs revendications sur le terrain politique ? À cette question, l’avocate Christine Boldi répond par le mot d’ordre : « Ne jamais avoir peur des grands !».

Soins infirmiers

Les infirmier-ères de pratique avancée (Advanced Practice Nurses, APN) ont depuis 2021 la possibilité de s’inscrire à l’association APN-CH et de porter le titre protégé d’« expert·e en soins infirmiers APN-CH ». Maintenant que cette étape est franchie, c’est à l’initiative sur les soins infirmiers, acceptée en votation, qu’il revient de contribuer à parachever la définition des conditions-cadres juridiques et légales. L’établissement et le développement d’une pratique infirmière approfondie et étendue profite en outre des projets innovants, des évaluations et du réseautage national des professionnel·le·s de pratique avancée.

Pour le 2^ème symposium interprofessionnel sur la PA de 2022, les soins infirmiers ont mis en place un programme varié spécifique à leur profession, avec des exposés et des sujets portant sur les bases juridiques, la marge de manœuvre que la législation laisse aux APN et l’art du lobbying. De nombreux visiteurs avaient des questions spécifiques sur les possibilités de facturation des prestations d’APN, questions auxquelles l’experte en tarifs Christine Boldi a répondu lors d’une session « ask the expert ». Regula Lüthi, ancienne présidente de Swiss Nurse Leaders, nous a donné un aperçu de sa riche expérience dans l’art du réseautage : les thèmes professionnels doivent être abordés dans une communication claire et courageuse et les opportunités de réseautage doivent toujours être saisies. Les participant·e·s pourront approfondir ces aptitudes dans des ateliers parallèles. Comment se rendre visible en tant qu’APN, comment faire passer de nouvelles idées de rôles d’APN ou de projets auprès de supérieurs grâce à une communication convaincante. Promouvoir ensemble des évolutions et apprendre les uns des autres par-delà la barrière des langues : autant d’éléments qui figuraient à l’agenda.

Physiothérapie

La physiothérapie de pratique avancée (Advanced Physiotherapy Practice, APP) et ses composantes élémentaires « Pratique clinique spécialisée », « Activité en dehors du domaine d’activités classique » et « Responsabilité dans la gestion des interfaces » sont vécues dans le cadre hospitalier et ambulatoire et constituent une partie indissociable de l’enseignement de niveau Master. Dans le but de poursuivre son développement, le projet national de politique professionnelle SwissAPP recherche dorénavant la coopération avec d’autres associations professionnelles.

Aperçus de la pratique vécue : quatre exposés ont présenté le projet APP « Ein Sonderweg im Simmental » (Un parcours pas comme les autres au Simmental) de l’idée à sa réalisation. Le projet est né de la pénurie croissante de médecins de famille pour les soins de base au Simmental. Se basant sur la définition de l’APP, les responsables du projet George Pels et Caroline Bavaud un projet de mise en place en deux phases pilotes comportant cinq niveaux de supervision dans le but d’adresser des patient·e·s souffrant de troubles musculosquelettiques à un·e expert·e en physiothérapie plutôt qu’à un·e médecin. L’activité de consultation de l’experte en physiothérapie Seraina Liechti a débuté au terme d’une formation de 6 mois « sur le terrain » par une médecin formatrice. La recherche associée, présentée par Stephan Kunz et Irina Nast, a montré entre autres des convergences statistiquement significatives entre l’APP et la médecin de famille pour ce qui est du diagnostic et de l’adressage à un·e physiothérapie ou un·e spécialiste, d’une part, et un haut degré de satisfaction chez les parties prenantes d’autre part.

Radiologie

Les professionnel·le·s de la radiologie ont été rares à faire le déplacement jusqu’à Winterthour. En effet, si la pratique avancée en radiologie connaît un succès international et fait l’objet d’intenses discussions en Suisse romande, elle n’intéresse encore guère les professionnel·le·s de Suisse alémanique.

Les conférenciers ont apporté un éclairage conceptuel et une définition de la PA en radiologie, assortie d’un exemple pratique. Pour José Jorge, de la HES-SO de Suisse occidentale, le professionnel de pratique avancée est un praticien qui s’enrichit des résultats de la recherche et s’en fait le relais pour les traduire et accompagner les équipes dans le perfectionnement et l’extension des pratiques du métier. Pour repenser la PA, il distingue les étapes successives menant de la pratique au champ d’activité, du champ d’activité au métier et du métier à la professionnalisation.

Giuseppe Gullo, radiologue au CHUV à Lausanne, a décrit un exemple concret d’implémentation, celui des stratégies PICC dans le contexte de la PA en radiologie, en mettant l’accent sur les cinq grandes familles de compétences recherchées qui sont décrites dans une publication (Morin & Eicher), parmi lesquelles celles du leadership collaboratif mais aussi du leadership disciplinaire. Des travaux de revue internationaux arrivent à la conclusion que la PA en radiologie est avantageuse en termes de réduction des coûts de la santé, de satisfaction professionnelle, de bénéfice pour les patients et de charge de travail.

Les participant·e·s espèrent que les obstacles seront surmontés grâce à la collaboration entre professions de santé et qu’un modèle national commun de PA pourra voir le jour au cours des prochaines années.

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3ème symposium interprofessionnel sur la PA

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